Deficiência Energética Relativa
no Esporte (RED-S) em mulheres
Deficiência Relativa de Energia no Esporte (RED-S)
A Deficiência Energética Relativa no Esporte (do inglês Relative Energy Deficiency in
Sports – RED-S) foi introduzida em 2014 pelo painel de especialistas do Comitê Olímpico Internacional (COI), identificando uma síndrome de consequências prejudiciais à saúde e ao desempenho de atletas expostos à baixa disponibilidade energética (do inglês Low Energy Availability – LEA).
Anteriormente, era chamada de tríade da atleta feminina, cuja definição envolvia sintomas relacionados à LEA, com ou sem distúrbios nutricionais coexistentes, disfunção menstrual
e baixa densidade mineral óssea (DMO). Posteriormente, concluiu-se que a presença dos três elementos não era essencial para o diagnóstico, pois há uma grande variação na incidência de cada um, podendo levar a subdiagnósticos. Assim, desde 2014, a nomenclatura foi alterada (agora REDS), atendendo à necessidade de uma abordagem holística.
Atualmente, a RED-S é definida como uma síndrome de comprometimento do funcionamento fisiológico e/ou psicológico experimentada por atletas de ambos os sexos, causada pela exposição a atividades físicas intensas e prolongadas e/ou pela ingestão insuficiente de energia. As consequências incluem diminuição do metabolismo energético, da função reprodutiva, da saúde musculoesquelética, da imunidade, da síntese de glicogênio e da saúde cardiovascular. Esses fatores, individualmente e somados, podem comprometer o bem-estar, aumentar o risco de lesões e reduzir o desempenho esportivo.
Essa baixa disponibilidade energética (LEA) crônica, principal fator desencadeador da síndrome RED-S, pode ocorrer de forma não intencional, mesmo sem um transtorno alimentar diagnosticado.
Baixa disponibilidade energética (LEA)
Disponibilidade energética refere-se à quantidade de energia necessária para sustentar as funções essenciais do organismo. Ela é calculada subtraindo-se o gasto energético com exercícios (EEE) da ingestão energética total ao longo do dia e, em seguida, dividindo-se o resultado pela massa livre de gordura (MLG) em quilogramas.
A disponibilidade energética (DE) deve sustentar funções básicas que permitem um estado saudável e desempenho adequado. Valores inferiores a 30kcal/kg de massa livre de gordura (MLG) por dia caracterizam LEA. O ponto de corte ideal e fisiológico é de 45/kcal/kg/dia de MLG e valores intermediários (30-45kcal/kg/dia de MLG) são quantidades toleráveis por um período limitado em atletas competitivas que precisam reduzir o peso corporal com dieta e treinamento adequados e equilibrados.
Apesar de muitas vezes não ser intencional, a LEA também pode resultar de transtornos alimentares (TAs), que frequentemente afetam mulheres em modalidades com categorias de peso ou que enfatizam a magreza. As atletas têm de 5 a 10 vezes mais probabilidade de desenvolver um transtorno alimentar do que os atletas homens, e a prevalência varia de 16% a 47%.
De acordo com uma pesquisa que identificou o risco de LEA em 47,3% das 524 corredoras de endurance pré-menopáusicas avaliadas a partir do Low Energy Availability in Females Questionnaire (LEAF-Q), a idade mais jovem parece aumentar o risco: entre 18 e 24 anos, a prevalência foi de 73%. O risco de comportamentos alimentares desordenados foi observado em 40% das mulheres e 9% estava em risco de TAs, com maiores prevalências naquelas mais jovens.
Um pequeno estudo com jogadoras de futebol mostrou que apenas 15% delas apresentou boa disponibilidade energética no período avaliado, e nos dias de treino leve, treino pesado e jogo, 38%, 58% e 62% apresentaram LEA, respectivamente. Em outras palavras, a maior parte das atletas não ajustou sua ingestão alimentar de acordo com a rotina de treino, o que pode impactar no rendimento e na performance esportiva.
De forma crônica, a LEA diminui a gordura corporal, com adaptação da atividade do tecido adiposo e ativação de vias de estresse – como o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal – que levam a modificações neuroendócrinas com redistribuição de energia a fim de preservar sistemas vitais. Como consequência, pode ocorrer:
Em mulheres jovens e treinadas, dez dias de LEA induzidas já demonstraram diminuir a síntese de proteínas miofibrilares e sarcoplasmáticas no músculo. Também houve diminuição da massa livre de gordura, da massa óssea e do gasto energético em repouso.
D2O: óxido de deutério (Oxfeldt et al., 2023).
A baixa ingestão energética leva à deficiência de macro e micronutrientes, com destaque para vitamina D, cálcio, magnésio, zinco e ferro. Além das consequências nos sistemas muscular, reprodutivo, imunológico, hormonal e ósseo, prejuízos na força, resistência, recuperação e motivação também podem estar relacionadas à subnutrição crônica.
Modelo Conceitual de Desempenho RED-S. Os efeitos da baixa disponibilidade energética (LEA) existem em um espectro contínuo (Mountjoy et al., 2023).
Não há padrão ouro para avaliar a adequação energética. Os métodos mais utilizados nas pesquisas incluem recordatório de 24 horas e questionários de frequência alimentar, coletados por autorrelatos. Questionários validados como o LEAF-Q vêm se mostrando capazes de identificar atletas com sintomas de LEA.
Disfunção menstrual
De acordo com a literatura, a prevalência de distúrbios menstruais em mulheres ativas varia de 19% a 54%. Atletas do sexo feminino são frequentemente diagnosticadas com amenorreia hipotalâmica funcional (AHF), caracterizada pela inibição da função do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano e redução da secreção do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). Sobrecarga de treinamento e estresse, que podem resultar em diminuição do peso corporal e ingestão insuficiente de energia, estão entre os fatores mais comuns da AHF.
Uma pesquisa com 104 mulheres fisiculturistas verificou distúrbios no ciclo menstrual em 58,65% delas (ausência de menstruação por 3 meses ou mais), e essas alterações ocorreram quando houve aumento na intensidade, frequência ou duração dos exercícios. Ainda, 46,15% estavam em risco de baixa disponibilidade energética.
Ao avaliar o impacto da deficiência energética na função menstrual utilizando alimentação controlada e exercício supervisionado ao longo de quatro ciclos menstruais, pesquisadores observaram uma relação dose-resposta entre a magnitude da deficiência energética e a frequência de distúrbios menstruais relacionados ao exercício. Mulheres jovens, não treinadas, pré-menopáusicas e eumenorreicas foram submetidas a três diferentes categorias de déficit energético, calculados individualmente.
Soma de anormalidades na fase lútea. EXCON: grupo controle de apenas exercício; ED1: déficit energético leve; ED2: déficit energético moderado; ED3: déficit energético grave; a: significativamente diferente do grupo EXCON; b: significativamente diferente dos grupos EXCON e ED1. Os dados são apresentados como média ~ erro padrão (Williams et al., 2014).
As estimativas da magnitude da deficiência energética associada a distúrbios menstruais foram observadas a partir dos grupos com déficit energético moderado e grave, variando de -22% a -42% em comparação com as necessidades energéticas basais, refletindo um déficit energético de -470 a -810kcal/dia. Essa magnitude foi suficiente para resultar em distúrbios menstruais clínicos e subclínicos que, se persistirem por um longo período, podem levar a outras sequelas associadas à tríade da atleta feminina.
Distúrbios menstruais em cada grupo de estudo. EXCON: grupo controle de apenas exercício; ED1: déficit energético leve; ED2: déficit energético moderado; ED3: déficit energético grave; a: significativamente diferente do grupo EXCON; b: significativamente diferente dos grupos EXCON e ED1. Os dados são apresentados como média ~ erro padrão (Williams et al., 2014).
O mecanismo pelo qual a LEA pode levar à disfunção menstrual envolve a preservação energética para funções vitais do organismo. Os níveis elevados de cortisol e do hormônio liberador de corticotropina (CRH) em resposta ao estresse e à diminuição de leptina, impactam diretamente nos níveis de GnRH. Dessa forma, há menor frequência de pulsatilidade dos hormônios FSH e LH, resultando em alterações na função ovulatória e níveis mais baixos de estradiol e de progesterona.
Prejuízos na saúde óssea
Atletas devem apresentar uma densidade mineral óssea (DMO) de 5% a 15% maior do que não atletas. Porém, a baixa disponibilidade de energia também pode levar à redução da formação e força óssea, aumentando o risco de lesões por fratura e estresse (LFE). A incidência de LFE é maior nas atletas com amenorreia, pois os baixos níveis de estrogênio influenciam na ação dos osteoclastos, que aumentam a reabsorção óssea.
Uma pesquisa randomizada investigou os efeitos de curto prazo da baixa disponibilidade energética (15kcal/kg de massa magra/dia) em comparação ao momento controle (45kcal/kg de massa magra/dia), por meio da combinação de restrição energética da dieta e exercício, sobre os marcadores de remodelação óssea (BTMs) em mulheres (n=11) e homens (n=11) fisicamente ativos.
Nas mulheres, observou-se alteração em indicadores de remodelação óssea quando em restrição energética em comparação ao momento controle:
- a área sob a curva (AUC) do telopeptídeo carboxiterminal do colágeno tipo I ligado por ligações cruzadas (β-CTX), foi significativamente maior, sugerindo aumento da reabsorção óssea;
- a AUC do propeptídeo aminoterminal do procolágeno tipo I (P1NP) foi significativamente menor, apontando menor formação óssea;
- a AUC da razão de remodelação óssea (BT) foi significativamente menor (-24%), indicando redução do metabolismo ósseo.
Análise da AUC de β-CTX (A), P1NP (B) e razão BT (C) e (C) em homens (barras azuis) e mulheres (barras cinzas) no grupo CON (cor sólida) e no grupo RES (padrão listrado).Os valores são apresentados como média ~ 1 DP. * indica diferença significativa em relação ao grupo CON (P<0,05). β-CTX, telopeptídeo reticulado carboxi-terminal β do colágeno tipo I; P1NP, pró-peptídeo amino-terminal do pró-colágeno tipo 1; Razão BT, Razão de remodelação óssea; D, Dia; BASE, Linha de base; AUC, Área sob a curva (Papageorgiou et al., 2017).
De acordo com uma revisão, estudos mostram que o treinamento >12 horas por semana pode contribuir para lesões por estresse ósseo (LEO) e que a baixa DMO aumenta esse risco em 3 vezes. Quando combinado com um índice de massa corporal <21kg/m² e amenorreia, o risco aumenta 4 vezes. Ainda, pesquisas transversais com atletas em oligomenorreia/amenorreia ou com LEA apresentavam baixa DMO, alteração da microarquitetura óssea e de indicadores de remodelação óssea, além de aumento de LEO em comparação às atletas eumenorreicas e com níveis energéticos adequados.
Tratamento Nutricional
O tratamento nutricional para a RED-S deve considerar:
- densidade energética adequada;
- ingestão hídrica suficiente;
- balanço correto dos macronutrientes e composição da dieta;
- quantidade ideal de micronutrientes;
- otimizar o tipo, duração e
intensidade do exercício; - flutuações hormonais do ciclo menstrual;
- influências da idade da mulher;
- individualização da prescrição.
Energia e macronutrientes
A correção calórica deve ser feita aos poucos, respeitando a tolerância física e psicológica da atleta, bem como sua individualidade, rotina e preferências. O valor de 45/kcal/kg/dia de MLG costuma ser a meta final de ingestão.
De acordo com o American College of Sports Medicine (ACSM) as recomendações para os macronutrientes são:
Proteínas
- a ingestão de proteínas deve ser entre 1,2-2,0g/kg/dia, com distribuição uniforme ao longo do dia e com atenção especial ao valor biológico, a fim de atingir uma boa quantidade de aminoácidos essenciais;
- a suplementação proteica pode se fazer necessária, especialmente no início do tratamento, onde as necessidades nutricionais dificilmente são atingidas apenas com alimentação e a correção das carências é mais urgente.
Carboidratos
- as necessidades diárias de carboidratos são dependentes da duração, intensidade e frequência do treinamento;
- se a atleta realiza treinos de baixa intensidade, valores entre 3,0 e 5,0g/kg/dia costumam ser suficientes;
- em casos de atividade moderada (>1h/dia), a necessidade pode aumentar para até 7,0g/kg/dia;
- para treinamentos mais intensos e prolongados (até 3h/dia), recomenda-se de 6,0 a 10,0g/kg/dia;
atletas que treinam entre 4 e 5 horas diárias podem necessitar de até 12,0g/kg/dia de carboidratos; - com relação ao ciclo menstrual, parece haver benefícios de carga de carboidratos (entre 8,0 e 9,0g/kg/dia) na fase folicular, pois há menor armazenamento de glicogênio em comparação à fase lútea, onde há maior reserva glicogênica e menor oxidação de carboidratos durante o exercício.
Gorduras
- o percentual de gordura dietético merece atenção, pois os lipídios têm um papel importante no funcionamento hormonal – inclusive dos hormônios anabólicos – e no equilíbrio do metabolismo;
- as mulheres oxidam mais gordura durante o exercício em comparação aos homens, e apresentam maior atividade lipolítica em atividades prolongadas de intensidade moderada, além do papel do estrogênio em aumentar a peroxidação;
- por isso, atletas devem evitar a ingestão de gordura abaixo de 20% da energia total diária.
Micronutrientes
Todos os micronutrientes são essenciais e impactam a saúde e a performance da atleta. Porém, é importante garantir a ingestão adequada, via alimentação ou suplementação, daqueles cuja prevalência de deficiência é maior.
- vitamina D: sua deficiência é muito comum, e por causa da sua relevância na saúde óssea, no sistema imunológico, na recuperação de lesões, na otimização do desempenho e na manutenção da função neuromuscular, manter níveis adequados do nutriente torna-se fundamental;
- cálcio: indispensável para a arquitetura óssea, contração muscular e sinalização nervosa, além da queda em sua absorção durante a menopausa;
- fósforo: importante para a síntese de ATP e sinalização nervosa, sua deficiência pode refletir em queda de performance;
- magnésio: por atuar no equilíbrio eletrolítico e nos sistemas endócrino e neuromuscular, níveis baixos desse mineral são comuns e sua deficiência deve ser investigada;
- zinco: imprescindível para o funcionamento muscular e imunológico;
- ferro: a prevalência de sua deficiência é muito grande em atletas mulheres, podendo atingir até 50% desse público, especialmente aquelas com dietas restritivas (vegetarianas e veganas), com alto volume de treinamento e/ou com sangramento menstrual intenso. O sintoma mais comum de deficiência é a queda do desempenho e da performance. Por isso, avaliar regularmente os estoques de ferro corporais via exames laboratoriais deve fazer parte da rotina clínica, visando corrigir, pela alimentação e/ou suplementação via oral ou endovenosa, possíveis deficiências do nutriente.
Por fim, é importante destacar que além do acompanhamento médico, nutricional e endócrino, o tratamento psicológico e, muitas vezes, psiquiátrico, pode ser necessário para tratar a RED-S em atletas do sexo feminino. O acompanhamento multidisciplinar integrado auxilia na recuperação da saúde física, mental e emocional, refletindo em maior qualidade de vida e melhora da performance dessas mulheres.
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IMPORTANTE
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